Hämmennys vs. todellisuus: lentäjät: Korean Air 801

Nykyaikaisen ilmailupsykologian aikakaudella opimme paljon arvokasta tietoa analysoimasta varhaisia ​​lentokoneiden onnettomuuksia uusista näkökulmista. Vaikka ohjaajia koulutetaan miehistön resurssienhallinnassa, inhimillisissä tekijöissä ja tilannetietoisuuden ylläpitämisessä, aina ihmisen ja koneen käyttöliittymän osa ei aina onnistu. Kaikille näistä epäonnistumisista tulee olemaan enemmän tutkimus- ja harjoitustöitä.

Ihmisen mieli on niin monimutkainen, ettei ihmisen suunniteltu käyttöliittymä koskaan toimi täydellisesti. Ilmailun onnettomuuksien torjunnan suosittu painopiste on pitkään ollut miehistön resurssien hallinnassa sekä ihmisten ja järjestelmien virheissä, mutta on myös tarpeen keskustella käsityksen psykologiasta, kun se liittyy ihmisten virheisiin ja riskienhallintaan.

Korean Air Flight 801: n törmäys on erinomainen esimerkki ihmisvirheestä, joka johtuu väärinkäsityksestä. Vuonna 1997 kokenut miehistö lensi Boeing 747-300: n korkealle maastoon johtaen sen, mitä he kokivat tyypilliseksi lähestymistavaksi. NTSB arvioi, että todennäköinen syy oli huono miehistön suorituskyky, lähestymistavan puute, ja "ei-lentävien" lentäjien epäonnistuminen seurata lähestymistapaa. Vaikka NTSB esittää selkeitä ja kelvollisia johtopäätöksiä, on olemassa suuri ero, kun tunnistetaan todelliset syyt törmäykseen - syy syyksi, jos haluat: lentäjät tekivät vakavan virheen käsityksessä .

Miehistön jäsenten heikko henkinen tietoisuus johti tilannetietoisuuden hajoamiseen. Jos tällainen tilannetietoisuuden jakautuminen on tunnistettu ja arvioitu, tragedia on ehkä estetty.

Perception & Experience

Perception perustuu kokemukseen, tietoon, muistoihin, emotionaaliseen tilaan ja arvoihimme.

Se, mitä havaitsemme millään hetkellä, ei välttämättä ole sama kuin todellisuus, vaikka se on todellisuutemme tuossa hetkessä. Ohjaamomiehistön toimet Korean Air Flightin 801 aikana osoittavat tämän, mutta uskon, että olemme kaikki syyllisiä. Ottakaa minua, esimerkiksi.

Termi "tilannetietoisuus" on sellainen, että minulla on aina mieleni takana loistavan lennonopettajan ansiosta, joka minulla oli alkuperäisen instrumentinlennon aikana. Kuulen kuitenkin ohjaajan äänen, joka sanoo asiat, kuten: "Missä olet? Kuinka kaukana keskiviiva olet juuri? Missä juuri kiitotiellä on suhteessa sinua? Missä on se toinen kone, joka juuri soitti radiolleen? "

Aluksi taistelen pysyä lentokoneen edustalla ja helposti menettää tilannetietoisuutta, mutta instrumenttikoulutuksen loppuun asti olen aina tiennyt minne olin. Jokaisella hetkellä voisin vastata opettajan kyselyihin erityispiirteillä.

Kun olin suositeltavin instrumenttikatsastukselleni, olin koulutettu ja valmis. Olin taitava. Minulla oli harjoitellut lähestymistapoja, kunnes ne olivat täydellisiä joka kerta, ja voisin lentää heidät epäonnistuneilla välineillä, sähköhäiriöllä tai moottorin ollessa epäkunnossa - ja joskus kaikkien kolmen yhdistelmänä.

Kun tarkistusmatka tuli, tein kaiken suunnitelman mukaisesti. Askel askeleelta, suoritin tarkistuslistoja, lensi lähtöprosessia kuten olen aina tehnyt ja lentin lentokentälle lentosuunnitelmani ilman virheitä. Kaikki meni

odotettua . Kolmen lähestymistavan jälkeen ja minun työmäärän huippu, minun tarkastaja antoi minulle epätavallisen skenaario ja kehotti minua lentämään sitä. Skenaario oli niin paljon erilainen kuin mitä odotin , että minulla oli vaikea kääriä pääni sen ympärille. Hyväksyin uudet ohjeet, jatkoin lentäen lentokoneessa. Mutta olin jo takana. Yritin pysyä, ja jos se ei ollut minun väärässä käännöksessäni, olen vakuuttunut siitä, että asiat olisivat voineet kehittyä. Mutta käänsin väärällä tavalla. Käännyin noin 30 astetta väärässä suunnassa ennen kuin tajusin, että vuorolla ei ollut järkeä. Mutta se oli liian myöhäistä. Olin suojaamattoman puolen pitoon mennessä. Tarkastaja pudisti päätään ja katsoi minua, että olin jo tappanut hänet.

Mitä tapahtui? Mielestäni tilanne perustui siihen, mitä tiesin, mikä oli, että tämän nimenomaisen lähestymistavan mukaan kääntyminen oli oikeassa. Kun minulle annettiin erilaisia ​​pidätysohjeita, toistin heidät takaisin oikein ja kuvittelin, miten piti mennä. Mutta käsitykseni siitä, miten piti mennä, perustui siihen, mitä olin tehnyt ennen eikä tilanteen todellisuudesta. Ja heti, kun yksi palapeli ei enää sovi, heti kun työmäärä kasvoi, en tiennyt todellisuudesta. Olin tyytyväinen menestyneisiin menettelytapoihin ja tyypillisiin lähestymistapoihin, joita odotin samanlaiselta aina ja havaitsin, että tulos on samanlainen. Odotin, että rekisterinpitäjät antaisivat minulle tiettyjä esteitä. Odotin opettajani sanomaan tiettyjä asioita tiettyinä aikoina. Odotin jopa, että tarkastaja simuloi moottorihäiriötä tarkistusretkeni aikana. Mutta pieni ero tyypillisessä lähestymistavassa, jota lensin, purkaa mentaalimallini ja tuntematta minua, minun käsitykseni ristiriidassa todellisuuden kanssa - ainakin aluksi.

Tämä mielen väärinkäsitys tapahtuu kokeneiden ja kokemattomien lentäjien henkisissä malleissa, mutta ehkä se on vieläkin yleisempi tai mahdollisesti vain vaikeampi havaita, kun saamme kokemusta ja luodaan muistoja ja kokemuksia lentokoneessa. Kun lentävät samoja menettelyjä uudelleen ja uudelleen, samassa lentokentällä ei ole vaikeata nähdä, miten pilotti saattaa menettää jonkin näkökulman tilannetietoisuutensa vuoksi vääristyneestä henkisestä mallista tai vääristyneestä käsityksestä. Ehkä tämä tilanne voi auttaa selittämään, mitä Korean Air 801: lle tapahtui.

Vaikka olisimme käsityksessä, olisin häpeällinen, jos en ole maininnut

vahvistusväliä , mielenterveyteen, henkilö pyrkii käsittelemään vain tietoja, jotka ovat hänen nykyisen käsityksensä mukaisia, mutta jättäen huomiotta muita arvokkaita tietoja.Kun hän kokee vahvistuskurssin, ohjaaja ei näe mitään ristiriitaisia ​​todisteita henkiseen malliinsa ja vetää eteenpäin informaatiota, joka on yhdenmukainen niiden käsityksen kanssa, mitä pitäisi tapahtua, eikä mitä esiintyy. Eräs teorian, joka selittää tämän tapahtuman, väittää, että vaikka osallistuvat suuren työmäärän ympäristöön, lentäjät ylläpitävät epäonnistuneita henkisiä malleja, vaikka he saivat virheellisiä tietoja, jotta he voisivat edelleen hallita tilannetta. Ohjaajan käsitys on, että on parempi pysyä lentokoneen hallinnassa ja menettää tilannetietoisuutta pikemminkin kuin aikaa kerätä tietoja ja muokata henkistä mallia. Wicken mallin mukaan aivamme luottavat paljon enemmän kuin lyhytaikaisiin muistoihin ja aistihavaintoihin käsitysten muodostamiseksi - se on sekoitus lyhytaikaisista ja pitkäaikaisista muistoista, arvoista ja nykyisestä emotionaalisesta mielentilasta. Korean Air 801: n lentäjä loukkaantui vahvistusväliin, kun he jättäneet arvokasta tietoa ja jatkoivat lähestymistapaa Guamiin - toiminta, joka tappaa 228 ihmistä.

Korean Air 801

Korean Air Flight 801 lähti Soulissa, Koreassa 0142 6 päivänä elokuuta 1997 Guamin kansainväliselle lentokentälle. Se törmäsi maastoon samalla, kun lensi epätarkka lähestymistapaa kiitotielle 6L. Lentokoneessa oli kaksi lentäjää, yksi lennon insinööri, 14 lentoemäntä ja 237 matkustajaa. Vain 26 ihmistä selviytyi.

0111 paikallista aikaa kapteeni esitti kiitotie 6L: n epämääräisen lähestymistavan, johon sisälsivät maininta käyttökelvottomasta sillasta. Liittymällä paikalleen klo 0139 paikallista aikaa, ilma laskeutui 2, 800 jalkaa ja läpät laajentuivat 10 astetta. Ensimmäinen upseeri kuultiin sanomalla "glideslope (ymmärrettävää) … localizer captured … (ymmärrettävät sanat) … glideslope did. "Tämän jälkeen ohjaaja pyysi heidät ILS-kiitoradalle 6L ja muistutti ohjaamomiehistöä siitä, että liukumäki ei ollut käyttökelpoinen. Ensimmäinen upseeri vastasi "tyhjennetyllä ILS-kiitotiellä 6L" tunnistamatta käyttökelvottomat liukukilvet. Tässä vaiheessa voimme alkaa olettaa, että miehistön yhteinen henkinen malli oli epäluotettava. NTSB-onnettomuuskertomuksessa todetaan seuraavaa:

CVR: n mukaan noin 0139: 55 lennon insinööri kysyi, "onko liukukulma

toimiva? liukupolkuun? Yeh? "Toisen sekunnin jälkeen kapteeni vastasi:" Kyllä, kyllä, se on työssä. "Noin 0139: 58, tuntematon ääni ohjaamossa ilmoitti," tarkista liukumäki, jos työskentelet? "Tätä lausumaa seurasi 1 sekunti myöhemmin tunnistamaton ääni ohjaamossa kysyä," miksi se toimii? "Noin 0140: 00, ensimmäinen upseeri vastasi," ei käyttökelpoista. ”

Muutama sekunti myöhemmin, korkeusvaroitusjärjestelmä kuulosti.

Kaikki miehistön jäsenet jättivät sen huomiotta. Laskeutuminen jatkoi vakiintuneen "asteen alas" korkeuden ollessa 2 000 jalkaa. Ei ole mainintaa lentokoneen etäisyydestä kiitotiestä, mikä on outoa, koska etäisyys olisi pitänyt ratkaisevana tekijänä laskeutumispaikoilla, jotka valittiin paikallisohjaajan vain lähestymisestä.Tämä on toinen osoitus kaikkien miehistön jäsenten tilannetietoisuuden hajoamisesta.

Toinen korkeusvaroitus kuului ohjaamoäänitallenteeseen. Ohjaamomiehistö ei myöskään huomaa tätä. Vaikka kapteeni alun perin vaati korkeuden asettamista 1440 jalkaan (alhaisin korkeus sallittu lähestymistavalla, jolla ei ollut käytössään liukastumista), kone jatkoi laskeutumista, kun ohjaamomiehistö oli valmis laskeutumaan. Samalla kun laskeutumisen tarkistuslista toteutettiin, toinen korkeusilmoitus kuulosti. Lentokone laskeutui 1440 jalkaan, ja kuului ääni, joka sanoi: "Ei ole liukumatonta työtä? "Lento jatkoi laskeutumista ikään kuin liukuvilla. Jälleen kerran ei mainita nousevia korkeuksia, mikä viittaa siihen, että miehistö olisi voinut luottaa liukastumiseen tavanomaisessa ILS-menettelyssä.

0142 paikallisessa paikassa Ground Proximity Warning System ilmoitti lentäjille pilkulla: "vähimmäisarvot, vähimmäismäärät, uppoamisnopeus, kaksisataa", jolloin pyöritettiin käsky. Valitettavasti se oli liian myöhäistä. Taso törmäsi maastoon.

NTSB ilmoittaa, että onnettomuuden todennäköiset syyt olivat lentäjän epäonnistuminen lähestymistavan riittävyydestä, epäasianmukaisen

epätäsmällisyyden lähestymisen suorittamatta jättäminen ja lentäjien epäonnistuminen, joka ei lennä valvomaan tehokkaasti. Edistäviä tekijöitä ovat väsymys ja riittämätön koulutus. Perception and Reality

NTSB tunnistaa edellä mainitut syy-tekijät selkeästi tässä onnettomuudessa, mutta myös suhteellisen piilevä asia on se, että koko ohjaamomiehistö ei pysty tunnistamaan epäonnistumisensa erittäin epätäsmällisestä yhteisestä käsityksestä. Ohjaamomiehistön tilannetietoisuus oli puutteellinen. Yksi selitys tästä on, että ohjaamomiehistö, joka on lentänyt tätä reittiä ennen ja on koulutettu yksinomaan tarkkuusmittareihin,

odotti täysin, että tämän lähestymistavan tuloksena on sama lähestymistapamme, joka aiemmin lensi . Vaikka ohjaamomiehistöä kerrottiin (ja tunnusti), että liukukulma oli käyttökelvoton, he eivät kyenneet toteuttamaan sopivaa paikannuslaajennusta. Vaikka kapteeni oli ilmoittanut lähestymistavan mainitsemalla epäonnistuneet liukumäet, miehistön toiminta kertoi meille, että lentäjien henkinen malli oli hyvin erilainen kuin lähestymistavan verbaalinen käsitys. Miehistön epäonnistuneen henkisen mallin lisääminen on se, että liukastumisnopeus näyttäisi olevan keskipiste, ikään kuin se olisi itse asiassa käyttökelpoinen - ilmiö, joka tunnetaan vääräksi liukastumiseksi. Sen sijaan, että selvitettiin ja tunnistettaisiin liukastumisnopeus käyttökelvottomaksi, miehistö "näki mitä he halusivat" liukukulma-indikaattorilla. Muuten, liukuvamma on väärässä vuorovaikutuksessa siihen käsitykseen, mitä se

pitäisi tehdä, jos se toimi oikein ja miehistö olettaa toimivan harkitsematta mahdollisuutta (ja todellisuutta) väärästä liukastumiselta. Miehistö hyväksyi epätarkat liukulaskutiedot, koska se oli vuorovaikutteinen käsitys siitä, miten sen pitäisi olla ja miten se oli aiemmin. Ohjaamomiehistölle esitettiin monia viitteitä siitä, että jotain ei ollut oikein. Kuitenkin he päättivät sivuuttaa jokaisen näistä merkkeistä sillä perusteella, että heidän henkinen malli oli oikea. Korkeuden hälytykset olisivat olleet epätavallisia, jos he noudattaisivat oikeita lähestymismenetelmiä. Kuitenkin korkeusvaroitusjärjestelmän ääni ei näyttänyt saavan ohjaamomiehistön huomion, koska käsitys tuntui olevan, että he olivat "liukuvilla". "Etäisyys kiitoradasta tai etäisyydestä VOR: lle ei mainittu lainkaan miehistön jäsenten välillä. Jos he olisivat käyttäneet oikeita menettelytapoja ainoastaan ​​paikannus-lähestymistapaan, etäisyydet olisivat olleet olennainen osa lähestymistapoja ja menettelytapoja. Tämä kertoo meille, että heillä oli epätasa-arvoinen henkinen malli ja selvä tilannetietoisuus. Korean Air Flight 801: n kohtalo on viime kädessä se, että ohjaamomiehistön käsitykset eivät vastaa todellisuutta, eikä kukaan tunnistanut sitä. Pilotit lensi ILS-lähestymistapaan Guamiin luottaen käyttökelvottomaan kiihtymään, koska mielemme pelaavat meitä. Jokainen meistä voi joutua tällaisen väärinkäytön uhreiksi, ellei ole varovaista tunnustaa, milloin käsityksemme voi olla erilainen kuin todellisuus.

Lähteet:

Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Kun mentaalimallit menevät vikaan: rinnakkaisilmeet.

Kansainvälisen humanististen tieteiden tietokirja

• FAA Human Factors Awareness Course . FAA: n ihmisen tekijät: www. hf. FAA. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm
• Moray, N. (1987). Älykkäät apuvälineet, henkiset mallit ja koneiden teoria. International Journal of Man-Machine Studies
• , 619-629. NTSB. (2000). Controlled Flight to Terrain, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6. elokuuta 1997.
• Shapell, S., & Wiegmann, D. (2000). Ihmisen tekijöiden analysointi- ja luokitusjärjestelmä - HFACS.